Приложение 2
Заявка
на участие в конкурсе на увековечение памяти сахалинцев, внесших значительный вклад в становление и развитие Сахалинской области, посвященного празднованию 75-летия образования Сахалинской области 

1.	Муниципальное образование		
2.	Фамилия, имя, отчество		
3.	Годы жизни		
4.	Место рождения		
5.	Период проживания на территории Сахалинской области		
6.	Образование (специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)		
7.	Наличие ученой степени, ученого звания		
8.	Наличие государственных и ведомственных наград		
9.	Трудовая деятельность, включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу
(месяц и год, должность с указанием организации, местонахождение организации)		
10.	Краткое описание заслуг, достижений
(подтверждаются копиями соответствующих документов)		

ФИО лица, оформившего заявку ________________________подпись_____________