Форма 3

Психолого-педагогическое представление  на ПМПК

Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________________________________________________________________
Образовательное учреждение __________________________________________________________________________
Класс  общеобразовательный, КРО, компенсирующий _____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
История обучения:
До поступления в школу посещал (не посещал) ДОУ  обычного типа (логопедическая, коррекционная группа, ДОУ коррекционного типа)
Поступил в 1 класс в ________ возрасте. В данной  школе с __________________ класса
Оставлялся ли на 2 год (да, нет, в каких классах) ___________________________________
Домашний адрес, телефон ______________________________________________________
Статус семьи (полная, неполная, состав семьи, наличие наследственных психических заболеваний) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мать: возраст __________, образование ___________________, место работы _____________
Отец: возраст ________, образование ______________,место работы  ____________________
Когда и откуда поступил ребенок (для детей из детских домов и приютов)
Социальный статус ребенка (сирота, отказной, брошенный, родители лишены прав) 
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности психофизического развития: работоспособность___________________________________________
 развитие крупной и мелкой моторики_____________________________________________________ ______________
зрительно-пространственной ориентации__________________________________________________________________
 зрительного и слухового восприятия,_____________________________________________________________________
особенности внимания, __________________________________________________________________________________
памяти, _______________________________________________________________________________________________
 проявления леворукости) _______________________________________________________________________________
Учебная мотивация (отсутствует, снижена, стойкое нежелание учиться __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности  обучаемости: 
насколько быстро усваивает  новые понятия, ______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
навыки самоконтроля, самостоятельности, ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
использует, не использует помощь: стимулирующую, направляющую, обучающую, развернутую с показом)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сформированность учебных навыков: 
Общая оценка учебных навыков (соответствие знаний, умений и навыков требованиям учебной программы) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Математика (что умеет выполнять, самостоятельно, с помощью взрослого)
порядковый счет, ___________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
вычислительные  навыки, их автоматизация, ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
состав числа, _______________________________________________________________________________________
решение задач (виды задач решает самостоятельно, только с помощью, не решает) __________________________________________________________________________________________________________________________________
понимание программного материала, ___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Формы и виды помощи (конкретно указать какая работа проведена учителем дополнительно на уроке, внеурочное
время)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характер трудности, что не усвоил по программе (указать конкретно, что не умеет)
Состав числа _______________________________________________________________________________________
при решении примеров, вычислительные навыки __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
При решении задач, ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Другие навыки ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Чтение (тип чтения: побуквенный, послоговой, фразовый, количество слов в минуту)

темп,______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

 осознанность, _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
выразительность, ___________________________________________________________________________________
возможность пересказа		
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характерные ошибки чтения (перестановки, (указать где, в какой части слова, предложения)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

пропуски букв,(характерные ошибки, в каких словах, частях слов)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 искажения слов (указать какие слова, где и как искажается при чтении)
чтение по догадке ) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Письмо 
особенности графики, 
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
темп, 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
устойчивость почерка, 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
особенности списывания 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
письма под диктовку____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Характер ошибок письма при списывании  и под диктовку (характерные ошибки, примеры)
пропуски, __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
замены, ___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
перестановки букв, _________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
аграмматизм, ______________________________________________________________________________________

синтаксические ошибки, ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
соотнесения  печатных и письменных букв,_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
 возможности копирования, списывания, ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности устной речи ( звукопроизношение, темп, плавность, грамматическое и информационно-выразительное оформление, состояние связной речи) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Получал ли логопедическую помощь ( в каком возрасте, причина, результативность коррекционной работы) __________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Уровень усвоение программы по другим предметам, что получается, в чем возникают затруднения)
Окружающий мир
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Рисование
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Технология (труд)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Музыка
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Физкультура
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социально-бытовая ориентировка: (уровень развития  культурно-гигиенических навыков, навыков самообслуживания, умение пользоваться учреждениями социально-бытового обслуживания) __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общетрудовые умения ______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________
Эмоционально-поведенческие особенности: проблемы коммуникации, взаимоотношения с родителями, сверстниками, учителями) ___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Выводы и рекомендации (по каким предметам не усвоен программный материал, имеются затруднения, будет оставлен на повторный год обучения, рекомендованная программа обучения педагогом): ______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Классный руководитель ________________________________/ _______________________/
Педагог-психолог ________________________________/ _________________________/
Социальный педагог ________________________________ / _______________________/
Учитель-логопед _____________________________________/______________________/
Директор школы _____________________________________ / ______________________/

  М. п                                                                «_______» _________________ 20 _____